“寒热错杂”一词,源于《伤寒论》中对诸痞证的病机概括,是指在同一患者身上同时出现寒证和热证,呈现寒热交错的现象,是机体脏腑阴阳失调的结果,即《灵枢》“阴阳相错”之意。导师黄缨,全国名老中医刘云鹏学术继承人,业医三十载,重视经典、崇尚经方,对寒热错杂证的辨证论治有一定的认识,余有幸随师侍诊,受益颇多,现将其临床经验与诸位同道分享。黄师考究“人生有形,不离阴阳”,但阴阳不可见,而寒热可见。寒热乃辨别疾病性质、人体阴阳盛衰的重要依据[1],所谓“寒热者,阴阳之化也”。黄师经过多年的临床研究发现寒热常单独出现,但由于外感病邪、体质、久病、失治、误治、饮食习惯及生活方式等各种原因,导致现诸多疾病发展过程中均可表现出寒热并存,故临床上对寒热错杂证的辨治就显得尤为重要。1病机认识黄师认为脾胃是人体阴阳的缩影,寒热错杂证多与脾胃相关。脾为脏属阴,喜燥恶湿,主升清、运化水谷而用阳;胃为腑属阳,喜润恶燥,主降浊、受纳水谷为用阴。脾胃同居中焦,一升一降、一运一纳、一阴一阳,斡旋气机,脾升则肝肾亦升,胃降则心肺亦降,乃阴阳升降之枢纽。“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”故非升降出入,则无以生长壮老已。若阴阳顺接,则百病无由生。若脾失健运,不能正常运化水液,则痰饮水湿内生,湿为阴邪,易伤脾阳,脾阳虚则内寒生,由是升而不升,脾必生寒。若胃中津液不足,不能维持正常通降的功能,则饮食水谷壅滞,郁而化热,由是降而不降,胃必生热。若升多降少,浊气在上,则可见口干口苦、干噫食臭、呕吐、腹满而痛、舌红、苔黄腻等症;若升少降多,清气在下,则多有便溏或泄泻、腹中雷鸣、小便清长等表现。此乃阴阳不相顺接所致。鉴于临床症状的多样性、矛盾性,我们应该对疾病的全部表现进行综合的分析,去伪存真,抓住要点。黄师发现胃中寒热、口渴与否、喜冷热饮、四肢温凉、大便性状、舌苔、脉象等方面在寒热错杂证中表现尤为突出,可作为寒热辨证的着重点。若秋[2]亦通过对历代医家医案进行统计,系统分析后发现寒热错杂证是以脾胃肠道症状为主体的症候群。2治疗经验黄师强调首先应当辨明疾病的寒热属性及病位,要熟悉药物的功效,且掌握其性味归经,如此才能使药效直达病所,用药物的寒热温凉偏性纠正人体阴阳寒热的盛衰,因为归经使药物的作用部位不同,故无需顾虑寒性、热性药物混用后药效会中和。其次根据寒热症状的表现多少,或偏于寒,或偏于热,在选用几分阴药、几分阳药上需仔细分辨后再斟酌配伍。且阴阳之中复有阴阳,或为阴中之阴,或为阴中之阳。“味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热。”如附子、干姜辛热燥烈之属为阳中之阳,麻黄、桂枝辛温解表之类为阳中之阴;黄芩、黄连苦寒泻火之流为阴中之阴,茯苓、通草淡泄通利之辈为阴中之阳。最后顺应脏腑自身生理功能趋势,如脾升胃降,可配伍升麻、柴胡升清阳,枳壳、厚朴降胃浊,利用药物的升降浮沉恢复其升降出入。然而临床病变较为复杂,需灵活配伍,治当“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。寒热并用,平寒热之失衡,理气机之升降,协阴阳之失调[3]。此为双向调节[4],即在错综复杂的病机关系中谋求阴阳相对平衡。3案例举隅脾胃为阴阳交会之要,升降平衡之所。对于寒热错杂证,黄师以调治阴阳的升降出入为思路,常从中焦脾胃入手。若寒热错杂证之初,影响到脾胃升降时,喜用半夏泻心汤加减;进一步发展至四肢不温、上热下寒的厥阴病证时,由于厥阴处于阴之极,阴尽阳出的阶段,当厥阴经直接受邪,或由脾胃枢机不利,升降失常,致使阳气不能外达,最终影响阴阳的顺利交接,则易出现寒热错杂的厥阴病,黄师好用乌梅丸加减,现列举医案如下。3.1半夏泻心汤案患者甲,女,27岁,2017年12月25日初诊。胃脘痛间作半年,加重1天。自述近半年来贪食冷饮或饥饿后出现胃脘隐痛不适,未予特殊治疗。昨日进食辛辣食物后出现胃脘胀痛不适,嗝气后舒,口服保和丸后胃痛稍缓解,大便未解。今晨起腹部仍隐隐作痛,心下痞满,不思饮食,口干口苦,胃中灼热,饮冷水后恶心欲吐,腹中雷鸣,大便完谷不化,舌红苔黄腻边齿痕,脉弦。诊断:胃脘痛,辨为寒热虚实夹杂证。宜平调寒热,健脾和胃止痛,予以半夏泻心汤加味。处方:姜半夏10g,干姜10g,黄芩10g,黄连10g,党参15 g,炙甘草6g,枳实10g,炒白术15g,陈皮10g,吴茱萸3g,建曲10g,5剂,水煎服,嘱饮食清淡,禁忌辛辣及寒凉食物。5日后患者复诊诉胃脘疼痛缓解,晨起口苦,有恶心欲吐感,纳寐尚可,大便微溏,舌淡红边齿痕苔腻,脉细弦。效不更方,守上方去枳实,改黄连6g,加茯苓10g,白扁豆10g,7剂。药后患者诉诸症缓解,投以香砂六君丸,口服半月巩固,培补后天脾土。按:患者平素饮食不节,脾胃受损,久则伤及气阳,中焦虚寒。进食辛辣刺激食物后导致脾胃运化功能失常,升降失调,寒热错杂于中焦发为此病。患者口干口苦,胃中灼热,舌红苔黄腻为实热;口干却喜热饮,饮冷水后有作呕感,腹中雷鸣,大便完谷不化,纳呆,舌边有齿痕为虚寒。此乃浊气在上,清气在下,脾胃阴阳升降失调所致,故以半夏泻心汤合左金丸、枳术丸恢复脾升胃降的生理特性。黄师认为半夏生于夏天之半,乃阳盛转阴之时,能和胃而通阴阳。正如《内经》所谓“卫气行于阳,不得入于阴,为不寐,饮以半夏汤,阴阳既通,其卧立至”,即是将半夏用于交通阴阳的最早记载。故以半夏为君药,臣以干姜、吴茱萸辛温散寒,黄芩、黄连、枳实苦寒降泄,党参、白术、甘草健脾益气,“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,一阴一阳,加之参术草从中调和。如此辛开苦降,譬如抽屉,一拉一推,斡旋中焦,升清降浊,则气机调畅,阴平阳秘,诸症自瘥。3.2乌梅丸案患者乙,女,49岁,2015年7月24日初诊。烦躁烘热间作2年。自述气自胸胁上冲头顶,百会穴疼痛发热,目涩胀痛,口干喜冷饮,失眠,耳鸣,大便干,上身烘热汗多,虽三伏天仍下肢冰冷,如坐冰窖,LMP:2015年6月13日,舌暗红苔黄厚,脉沉76次/分。诊断:绝经前后诸症,辨为上热下寒证,宜清上温下兼活血祛湿,予以乌梅丸变汤剂加味。处方:乌梅10 g,当归12 g,党参15 g,黄连10g,黄芩15g,黄柏10g,附片先煎6g,干姜10g,细辛先煎10g,桂枝10g,薏苡仁15 g,糯稻根20 g,丹参15 g,酸枣仁15 g,吴茱萸6 g,3剂,水煎服,日1剂。3日后复诊时诉未再发热,无气上冲巅顶之症,睡眠明显好转,口干、下肢冰冷减轻,大便日行,但仍汗多,耳鸣,舌暗红有瘀点、裂纹,苔黄根部厚,脉沉74次/分。效不更方,守上方去黄柏,加生龙牡各30 g,钩藤15 g,川芎10 g,赤芍15 g,怀牛膝12 g,柴胡10 g,3剂。三诊:2015年7月31日。患者诉服上方后仍汗多,耳鸣,感轻微腹胀,舌暗红裂纹苔黄,脉沉缓66次/分。考虑患者下寒症状明显减轻,上热症状无改善,改用当归六黄汤加味治疗。处方:当归12 g,黄芩15 g,黄连10 g,黄柏10 g,黄芪30 g,生熟地15 g,香附12 g,郁金12 g,糯稻根20 g,桃仁10 g,红花10 g,枳实10 g,浮小麦30 g,薏苡仁20 g,酸枣仁15 g,7剂。四诊:2015年8月4日。患者诉服上方后腹胀加重,热气上冲之症复现,LMP:2015年8月2日,舌暗红苔黄厚,脉沉74次/分。再改投乌梅丸变汤剂加味,予以乌梅10 g,当归12 g,党参12 g,黄连10 g,黄芩15 g,附片先煎6 g,干姜6 g,细辛先煎10 g,桂枝10 g,白芍12 g,甘草6 g,大枣10 g,怀牛膝12 g,浮小麦30 g,糯稻根20 g,薏苡仁20 g,白豆蔻15 g,枳实10 g,吴茱萸6 g,木香10 g,7剂。1周后患者复诊时诉诸症减轻,舌暗红裂纹苔黄厚,守上方改桂枝6 g,加络石藤20 g,丹参20 g,黄柏10 g,7剂。10日后患者复诊时诉夜寐尚可,未见热气上冲症状。按:患者发病诱因有二,一是患者当下七七之年,天癸竭,肾精亏虚,水不涵木,肝阳上亢;二是发病正值暑热天,同气相求,暑邪深入厥阴,火性炎上,故阳热在上。厥阴为阴尽阳生之脏,病及此,必阴阳格拒,阳泛于上而阴伏于下,而上热下寒之证作矣。厥阴邪气循经上逆,过目系,上冲巅顶,故可见热气上冲头顶,目涩胀痛,口干喜冷饮,烦躁,上身烘热汗多等一派肝郁化火、阳升太过之象,同时见有下肢冰冷的表现,是为典型的寒热错杂之证,正合《伤寒论》中“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”之意,予以乌梅丸加减治疗。方中乌梅酸甘化阴,酸入肝以引药入经,滋养肝体、生津止渴,黄芩、黄连、黄柏苦寒降泻肝火,附子、桂枝、细辛、干姜温补肾阳,散经中寒邪,老师认为细辛一味可通达三阴之气血,为交通阴阳之使臣。如此寒热刚柔同用,清上温下,辛开苦降,阴阳一交,则寒得热、热得寒而合和也。前医曾用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等单纯清肝热,以及治疗过程中改用当归六黄汤,均不能取效。故黄师认为,绝经前后的妇女,须顾其肾气,调和至十分之六七,往往寒减身热,不可就云实热而投清热之剂,“恐炉烟虽熄,灰中有火也”。参考文献:[1]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2002:10.[2]若秋,刘渡舟.寒热错杂证之研究[J].陕西中医,1991(01):22-24.[3]田传鑫.寒热错杂与寒热并用的临床体会[J].中医临床研究,2015,7(26):58-59.[4]谭蔡麟,黄泽林,王秀敏,等.《伤寒论》方药中“双向调节”思想的应用[J].中医杂志,2014(06):458-460.作者简介:余婷,湖北中医药大学硕士研究生。从事中医药防治妇科常见病、疑难病的研究。黄缨,荆州市中医医院主任医师,国家临床重点专科学术带头人,国家中医药管理局名老中医刘云鹏传承工作室负责人。
刘云鹏主任医师对仲景学术思想颇有研究。临床中运用《伤寒论》、《金匮要略》中的方药有丰富的经验,尤其是在妇科方面,不仅效果显著,而且在治疗范围和方药组成上还有发展,现将刘老运用经方治疗妇科痛证的经验介绍如下。 一、柴枳败酱汤治疗妇人腹痛 柴枳败酱汤是刘老治疗盆腔炎的经验方,由《伤寒论》四逆散发展而成,由柴胡9克、枳实9克、赤白芍各15克、甘草6克、丹参15克、制香附12克、酒大黄9克、牛膝12克、三棱12克、莪术12克、红藤30克、败酱草30克组成。本方有疏肝清热,化瘀止痛之功,用于治疗热郁血瘀型盆腔炎之腹痛。少腹是肝经循行的部位,肝郁气滞,日久化热,或感受邪毒,损伤冲任,瘀热蕴结而成上述诸症。辨证要点:小腹疼痛,按之明显,黄白带下稠粘,脘闷便结,脉滑数,舌红,苔黄厚等。急性发热者,可合五味消毒饮,或选加大小承气汤等;黄白带下有气味,可选加黄柏9克、蒲公英30克、苡仁30克;腰痛可加乌药9克。 四逆散是疏肝理脾之祖方,方中柴胡枢转气机,透达郁热,枳实配柴胡升清降浊,调理气机;赤、白芍敛阴活血;甘草和中,与芍药同用,缓急舒挛止痛。刘老在四逆散的基础上加入三棱、莪术破血行气消积;红藤、败酱草清热解毒行瘀;香附疏肝行气;大黄酒制凉血行瘀,合牛膝、丹参活血祛瘀,引诸药直达病所,以改善盆腔充血水肿、粘连的状况,达到消炎止痛的效果。 本方治疗盆腔炎的小腹疼痛,卓有成效,荆州市中医医院将此方制成颗粒冲剂,名为妇炎清颗粒,中青年妇女因炎症小腹久痛常自请购买三、五盒服用,其痛可止。 案1:刘某,26岁,人流术后15天,小腹疼痛,腰痛,赤白带下,有气味,伴口渴,倦怠,心慌,舌暗红苔黄,脉弦数86次/分。妇检:宫颈轻糜,子宫轻压痛,左侧附件增厚,压痛。诊断:盆腔炎,证属瘀血湿热内阻,胞脉受损,带脉失约。以柴枳败酱汤加蒲公英30克,黄柏9克,薏苡仁30克,沙参30克,5剂浓煎服,日一剂。服药后腰腹疼痛减轻,赤白带止,再次月经来潮时小腹胀痛,经色暗红,有血块,5天净,经净后仍出现赤白带下,小腹压痛,腰痛,仍继续守前方10剂,服药后腰腹疼痛消失,赤白带下止,妇检未发现异常。随访未见再发。 二、除湿化瘀方治疗妇人腹痛 除湿化瘀方是刘老的经验方,由当归9克、川芎9克、茯苓9克、赤白芍各15克、白术9克、泽泻9克、柴胡9克、枳实9克、甘草6克、玄胡索12克、川楝子12克组成。除湿化瘀方是由当归芍药散化裁而成,当归芍药散出自《金匮要略》妇人妊娠篇和妇人杂病篇,妇人妊娠篇谓:“妇人怀妊,腹中朽痛,当归芍药散主之。”妇人杂病篇谓:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成,具有调肝脾,理气血,利水湿,止痛的作用,用于治疗肝脾失调,气血瘀滞所致的腹痛。 除湿化瘀方在当归芍药散基础上加入疏肝行气止痛药,具有健脾除湿、疏肝活血养血之功,治疗反复发作、缠绵难愈的慢性盆腔炎之腹痛有很好的疗效。主治脾虚血瘀型妇人腹痛,辨证要点:小腹隐痛绵绵,腰骶部酸痛,劳累、性交后、排便时及月经前后加重,可伴有低热,月经过多,白带增多,舌淡暗,舌体胖或边有齿痕,脉沉软。 方中白术、茯苓、泽泻健脾除湿利水,当归、川芎养血活血,行血中之滞,芍药、甘草柔肝和中,缓急止痛,柴胡、枳实疏肝理气,川楝子、玄胡活血理气止痛。因湿邪留滞体内,最易阻遏气机,使气机升降失常,故方中加入行气药,使气机通畅,以促湿邪外出。诸药合用,相得益彰。使湿邪得出,瘀血得散,腹痛自止。此方驱邪而不忘扶正,补虚泻实。实验研究证实[1],白术、当归、芍药等药物具有抗炎性细胞因子、改善血液循环状态及提高机体免疫力的作用,这些可能是该方治疗脾虚血瘀型慢性盆腔炎具有显著疗效的作用机制,有待于今后进一步深入研究。 案2:樊某,32岁,盆腔炎反复小腹痛半年,曾经抗炎治疗及中药治疗,近一周又见小腹隐痛,腰酸,纳差,小便频数,舌暗红苔灰,脉缓。妇检:宫颈光滑,子宫后位常大,轻压痛,双侧附件增粗,未触及包块。诊断:盆腔炎,证属脾虚血亏,湿热瘀阻胞宫。治宜健脾除湿,清热养血活血,方用除湿化瘀方加味,当归12克,赤白芍各15克,川芎9克,白术9克,茯苓9克,泽泻9克,黄芩9克,滑石30克,败酱草30克,红藤15克,蒲公英30克,5剂水煎服,日一剂,上药服完后,小腹时有隐痛,小便正常,腰酸除,纳食增,继进上方5剂,一周后腹痛止,妇检及B超复查,未见异常。 三、当归四逆汤治疗经行腹痛当归四逆汤出自《伤寒论》,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,当归四逆汤由桂枝9克、当归9克、芍药9克、甘草6克、通草9克、大枣12克、细辛9克组成,具有养血通脉、温经散寒之功,用于治疗手足厥寒,脉细欲绝之血虚寒厥证。刘老认为血虚里寒之体,外受寒邪,内则寒凝血瘀,小腹冷痛,外则阳气虚损不达四末而手足厥寒,在妇女则常见胞脉胞宫失于温煦而致痛经或月经后期或少腹冷痛等症。刘老常用之治疗原发性痛经,虚寒性月经后期。辨证要点:经期少腹冷痛,手足厥寒或周身疼痛,舌淡苔白,脉沉弦细。 方中桂枝、细辛温经散寒止痛。当归、白芍养血和营。甘草、大枣益气健脾,既助归芍补血,又助桂辛通阳。更加通草通经脉,使阴血充,客寒除,阳气振,经脉通。全方重在温经散寒,养血定痛,以通脉为主。少腹寒痛或呕吐者,加吴茱萸9克、生姜9克以温经散寒,降逆止呕;经行小腹畏寒胀痛,加高良姜6克、香附12克以温经散寒,行气止痛;少腹疼痛拒按,或舌见瘀点,为有血瘀之象,可选加蒲黄9克、五灵脂9克、桃仁9克、红花9克等以祛瘀止痛;腰痛者,加牛膝9克以活血止痛;腰胀者,加乌药9克以行气止痛。 案3:邓某,21岁,未婚,13岁月经初潮时即经期腹痛,周期正常,经期6天,经量多,色黯,有血块。近6年经期腹绞痛加剧,伴恶寒肢冷,唇青面白,辗转不宁,经净则痛止,多方医治无效。来诊时月经干净3天,无特殊不适,舌淡红苔灰,右脉微细,左脉细软。诊断:痛经,证属阳虚寒凝,血虚血瘀。治宜温经散寒,养血通络止痛,拟当归四逆汤加味,当归15克,桂枝9克,白芍9克,甘草6克,大枣12克,木通9克,细辛3克,吴茱萸9克,生姜9克,高良姜6克,香附12克,8剂水煎服,日一剂。25天后复诊,谓本次月经期腹痛大减,现为经期第3天,舌红苔灰,脉弦细软,守上方5剂。一年后随访,患者服上方后,经期未再出现腹痛。 四、温经汤治疗经行腹痛温经汤出自于《金匮要略·妇人杂病篇》“问曰:妇人年五十所,病下血数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇干口燥,故知之。当以温经汤主之”。温经汤由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、丹皮、甘草、半夏、麦冬组成,温经汤温润并举,通补兼施,刘老取其温经养血,活血益气之功治疗寒热错杂之经行腹痛。 案4:张某,24岁,未婚,18岁月经初潮,每次经期小腹疼痛,恶冷,喜热敷,痛甚则呕,经潮两天后腹痛渐缓,量少色暗红,经期腹痛不能上班。平素腰酸耳鸣,倦怠无力,纳少便秘,舌红苔灰,脉沉弦软80次/分。诊断:痛经,证属阳虚胞寒,血虚血瘀。治宜温经散寒,养血祛瘀,温经汤加味,益母草15克,当归9克,白芍9克,肉桂6克,干姜2克,吴茱萸9克,川芎9克,党参15克,麦冬9克,丹皮9克,柴胡9克,甘草3克,阿胶9克(兑),半夏9克,10剂煎服。3月后随访,患者服上方后月经来潮两次,第一次轻微腹痛,第二次无任何感觉,精神良好。 五、抵当汤治疗经行腹痛 抵当汤出自《金匮要略》妇人杂病篇,“妇人经水不利下,抵当汤主之。”抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成。是治疗瘀血内结成实所导致的经闭不行,刘老用其治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症之经行腹痛。抵挡汤中四味药活血化淤力强,因此应用于实证、体质强之人,水蛭、虻虫有毒,须炮制后使用或久煎。子宫内膜异位症,非短期可以治愈,故控制经行腹痛后,应以丸药以缓图治本,以巩固疗效,经期仍以汤药以止痛,待以时日,可望获愈。 案5: 赵某,女,35岁,继发性经行腹痛10年,继发不孕,经量少,色黯,舌红苔黄,脉沉。 妇检:子宫鹅蛋大, 压痛,活动欠佳,左侧附件增厚压痛,B超提示:子宫腺肌症。刘老诊为血瘀型,以抵当汤加味治疗,酒大黄9克,水蛭9克,虻虫9克,桃仁9克,丹参30克,夏枯草15克,生山楂15克,内金10克,30付,经期加益母生化汤,2月后怀孕,生育一男婴。 六、肾着汤治疗腰痛肾着汤出自《金匮要略》五藏风寒积聚病篇,“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,并属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,负重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。甘姜苓术汤治疗因寒湿痹着于肾府之腰痛,故又名肾着汤。方中甘草、干姜温中散寒,茯苓、白术健脾除湿,通过补土制水达到治疗腰痛的目的。刘老常用之治疗带下病、盆腔炎等引起的腰痛,及产后感寒导致的身痛及腰腿痛,辨证要点:腰冷,腰痛,腰重。 案6:白某,25岁,经期腰腿痛半年,患者于8个月前因产褥期受凉感腰腿痛,6个月前每于经期腰冷痛,双膝痛,精神差,上楼气喘,怕冷,白带多,舌红苔白,舌边齿痕,脉沉软。证属脾虚湿胜,治宜健脾除湿止痛,方用肾着汤合当归芍药散加味,白术12克,茯苓9克,干姜9克,甘草6克,当归9克,川芎9克,白芍15克,泽泻9克,黄芪20克,山药9克,桂枝9克,牛膝9克,杜仲12克,28剂水煎服。1年后患者因其他疾病来就诊,诉服上方后未再发腰腿痛。[1]参考文献:王志国.当归芍药散对慢性盆腔炎模型大鼠的TNF—a,IL—2影响,中医药学报,2005,33(5):35—36
察舌切脉是中医的一大特色,也是中医医生必备的基本功之一,对中医诊断及治疗意义重大。老师刘云鹏非常重视舌脉,他认为人体内在的疾病,多从舌脉表现于外,因此舌脉是辨证之关键,施治之权衡,教科书上对各种舌脉虽然有明确的表述,但掌握察舌切脉这一技能,还必须经过大量临床积累。针对当今越来越多中医医生这一技能的缺失,刘师对学生提出了“诊重舌脉”的要求。刘师临证时常常告戒学生察舌的技巧,察看舌质时,舌体一定要自然放松地伸出,才能准确判断舌质颜色、是否有裂纹和齿痕,有些医生不懂这个技巧,当病人紧张用力地伸出舌头时,察看舌质会有误差,会影响对舌质颜色和舌下脉络颜色的判断,可能掩盖裂纹舌和舌边的齿痕。舌脉在临床上的表现千变万化,临床疾病表现亦纷繁复杂,仔细察舌切脉,去伪存真,才能透过表象认清疾病的本质,达到治愈疾病的目的。一王姓患者,崩漏日久,诊刮术后,给予祛瘀生新的益母生化汤治疗,阴道出血仍不止,色红,小腹不适,腰略痛,舌淡苔黄,脉沉细。刘师接诊后拟家传验方健脾固冲汤加味,药用白芍、阿胶(烊化)各十二克、地黄炭、白术、黄芩、川牛夕各九克,赤石脂三十克,甘草、姜炭各六克,日一剂,服药五剂,阴道血止。益母生化汤是刘氏妇科的经验方,是在《傅青主女科》生化汤的基础上加味而成,是祛瘀生新的良方,临床有药物刮宫的作用。常规情况下,诊刮术后常规性给予活血化瘀药以祛瘀生新,但此患者舌质淡,脉沉细,乃气血已虚弱,并无瘀血留滞,此时的腰腹不适症状是气血亏虚不荣所致,舌苔黄是有热,还应当清热止血,正是健脾固冲汤的适应症,用健脾固冲汤健脾坚阴,故药到病除。一赵姓女患者,四十六岁,阴道不规则出血两月,乳房胀,腰腹痛,面色欠华,舌淡暗,苔灰黄,脉沉七十二次/分,B超提示子宫内膜厚十八毫米,子宫内膜诊刮病检结果为子宫内膜简单性增生。中医诊断为崩漏。前医曾用抗炎、止血、诊刮等治疗,并用刘云鹏验方健脾固冲汤治疗,阴道出血仍不能止。刘师仔细查看病人后,认为这是一个更年期的月经失调,应该从脾肾入手治疗,正是健脾固冲汤的适应症,但病人此刻舌质暗,脉沉,又有腰腹痛,乳房胀,是瘀血阻滞所致,为本虚标实,瘀血不去新血不能归经,应当先祛邪再扶正,祛瘀之后再行健脾,建议先用活血药,再用健脾固冲汤。患者服活血祛瘀方一周后,果然阴道出血减少,再以健脾固冲汤治疗一周,患者阴道血止。刘师曾接诊一位患者,自然流产清宫后,子宫内膜粘连,月经量少,皮肤红疹瘙痒,下肢怕冷,便溏,舌质深红,舌有裂纹,苔花剥,脉沉。随诊的学生有的说子宫内膜粘连,应当从活血化瘀入手,有的学生说便溏、怕冷,是脾肾阳虚,应该从温阳入手,还有的学生说患者皮肤瘙痒出疹,应该先清利湿热。刘师根据患者的舌脉用了滋水育阴的药,葛根三十克,石斛二十克,天花粉、鸡内金、虎杖、续断、川牛膝各十五克,当归、白芍、白芥子、郁金、各十克,五味子五克。服药七剂随诊,皮肤瘙痒明显减轻,一月后月经量明显增加,当初还心存疑惑的学生不得不佩服老师。曾诊某女,二十七岁,闭经三月,自诉无性生活史,一般情况好,舌暗红,苔薄黄,脉弦滑,刘师细思此乃喜脉,诉其弟子对病人进行检查,诊察两乳晕着色,下腹部切诊宫底高耻上三指,再做B超检查胎儿存活,患女大惊,欲哭,众弟子倾服老师诊脉之高明。一席汉氏综合症患者,产后大出血引起闭经十一年,头发脱落,常咽痛低热,前医以阴虚论治,刘师仔细诊察其舌脉,见其舌淡脉虚,是脾肾阳虚,肾精不足所致,并无阴虚之象,处以六君子汤合五子衍宗丸加味,服药一月月经来潮,发热咽痛未作,又守方一月而愈。刘师提倡“治必有方,治不泥方”。要求学生多记汤头,多背成方,心中有方,看病才不慌。他常说:用药如用兵,成方是有制之师,配伍得当,针对性强,若舍掉成方,临时凑合药味,必顾此失彼,鲜能克敌制胜。从刘师的医案中可以看出,每一病例的治疗都有一个针对主症的基础方,然后根据兼症加减,这种治疗方法疗效好,便于总结,也有利于学生学习。刘师将临床常用处方,进行整理总结,汇编成《刘云鹏妇科常用验方集》,收集常用方118首,这些均是刘师临床常用的处方,既有经方,也有现当代中医名家的验方,还有刘师创制的一些处方,有治疗月经病、带下病、胎产病、妇科杂病、乳腺病等疾病的处方,包括方剂、来源、组成、主治、功用、加减法、方解等,刘师将其多年临床使用经验和体会附于其后,此集虽未出版发行,但在弟子、学生、进修生中广为使用,受到大家一致的推崇,被学生们称为妇科肘后备急方。刘师治疗月经病有独到的见解和验方,根据月经周期独特的生理特点分经前期、月经期、经后期、经间期四个阶段进行治疗,分别将一套完整的验方用于各个不同的时期,经前疏肝理气,经期活血化瘀,经后期养血补肾,经间期补肾疏肝。经前期阴消阳长,阳长至重,心肝气火旺盛,往往导致胞络瘀阻,致胸乳胀痛,烦躁,面部痤疮等,治疗以疏肝理气为主,治疗经前诸症刘师有一个名方调经Ⅰ号方。药物组成:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、郁金、川芎各九克、甘草三克、香附十二克,益母草十五克。方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁,白术、茯苓、甘草健脾补虚,香附、郁金理气疏肝,川芎、益母草行气活血调经,全方共凑疏肝扶脾、理气活血调经之功。此方使用的技巧,刘师用一句话高度概括,经前乳胀,但见一证便是,不必悉具。月经期血海溢泻,原则上应因势利导,以助其泻而通畅,以利其藏而生新,促进子宫内膜脱落。若经期腹痛,经血有块,舌暗红,脉弦,当为瘀血阻滞,应以活血祛瘀为主,佐以理气为治,务使经血通畅,血液正常运行,以达到祛瘀生新之目的,此期刘师常用益母生化汤治疗,药物组成:当归二十四克,益母草十五克,川芎、桃仁各九克,炮姜、甘草各六克。此方是在《傅青主女科》生化汤的基础上加减而成,方中重用当归养血、活血镇痛,川芎行气活血,为血中气药,气行则血行,桃仁活血化瘀,炮姜温经通络,甘草补中,调和诸药,加用益母草化瘀生新,全方共奏活血化瘀、调经之功,是一首用于经期祛瘀生新的良方。刘师指出,妇女经期为病,无论有无他症,凡见腹痛必为有瘀,当先用益母生化汤祛瘀,然后再进一步辨证论治。还提出经期产后宜用生化汤活血祛瘀,这是治未病的思想,也是对生化汤应用的发展。月经干净后,血海空虚,机体处于阴精气血不足的生理状态,临床上常伴有头昏,腰酸痛,精神差,舌淡苔薄,脉软弱,对于月经后期或月经过少者此期宜养血益肾,需通过药物来补充,促使冲任精血逐渐充盈,注入胞宫以藏精气(血),修复子宫内膜,此期刘师创制了益五合方。药物组成:当归、香附、熟地十二克,白芍、白术、茺蔚子、益母草、丹参各十五克,菟丝子、枸杞子各二十克,川芎、覆盆子、车前子、五味子各九克。此方是益母胜金丹和五子衍宗丸相合而成,方中四物汤养血,白术健脾,以益生化之源,丹参活血养血,香附疏肝理气,茺蔚子、益母草活血调经,五子丸补益肾精,全方共奏养血填精、调经种子之功效,肾精充盛,肝血得养,气血通调,自能孕育,益五合方也是一首调经种子的良方。经间期为阴阳二气相接之际,阴极生阳,阴精充盛,又有肝之疏泄以利阳气内动,若肾气不足,肝之疏泄不应,则排卵障碍,月经失调,此期宜补肾疏肝活血,常用京城名老中医赵松泉的验方促排卵汤。药物组成:菟丝子、枸杞子、苏木、刘寄奴、赤白芍、泽兰叶、鸡血藤、益母草、女贞子各十五克、覆盆子、柴胡、蒲黄、川牛膝九克。方中用四子补益肾精,柴胡、赤白芍疏肝柔肝,苏木、刘寄奴、蒲黄活血化瘀,鸡血藤、益母草、泽兰叶活血调经,川牛夕引诸药,入肝肾二经,全方共奏补肾调肝、活血通络、燮理阴阳之功,是一首调畅气血,促进卵泡发育、卵巢排卵、月经复常的良好方剂。刘师在《名医名方录》中看到此方,临床运用效验,遂将此方纳入到自己的诊疗体系中,并在学生中传授。
盆腔炎是临床常见病、多发病,病程缠绵难愈,容易复发,严重影响患者的身心健康。我们采用全国名老中医、湖北中医大师刘云鹏主任医师的经验方治疗盆腔炎性疾病后遗症取得了较好的临床疗效,为进一步探讨其作用机理,我们开展了以下临床研究。现将结果报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 观察病例均来自2009 年12 月- 2010 年12 月荆州市中医医院妇科门诊及住院的患者,共70 例。均符合盆腔炎性疾病( 湿热瘀结证) 诊断标准,并签署“知情同意书”。采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组35 例,平均年龄( 35. 09 ± 1.69) 岁; 平均病程( 3. 29 ± 0. 75) 年。对照组35 例,平均年龄( 31.95 ± 1. 35) 岁; 平均病程( 2. 12 ± 0. 43) 年。两组患者资料经统计学处理,无显著性差异( P > 0. 05) ,具有可比性。1. 2 诊断标准 西医诊断标准及中医湿热瘀结证辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[1]制定。1. 3 治疗方法 治疗组: 采用妇炎清颗粒( 由荆州市中医院制剂室提供,规格: 3 包/盒,批号: 20100818,批准文号: 鄂药自字Z20082071) 冲服,1 日3 次,每次1 包,温开水冲服,疗程4 周。 对照组: 采用金刚藤胶囊( 规格: 24 片/盒,批号: 20100613,由湖北福人药业股份有限公司提供) 口服,1日3 次,每次4 粒,温开水送服,疗程4 周。 所有患者在治疗期间不使用其他抗生素或治疗本病的其他药物。1. 4 观察指标 临床症状,妇科检查,B 超,血IL - 2、CD4+、CD8+ ,心电图,肝功能( ALT) ,肾功能( BUN) ,不良事件。1. 5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[1]拟定,痊愈: 下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失,妇科检查及理化检查正常。症候积分和减少≥95%。停药1 月内未复发。 显效: 下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失或明显减轻,妇科检查及理化检查明显改善。症候积分和减少≥70%,< 95%。 有效: 下腹疼痛及腰骶胀痛等症减轻,妇科检查及理化检查有所改善。症候积分和减少≥30%,< 70%。 无效: 下腹疼痛及腰骶胀痛等症无减轻或有加重,妇科检查及理化检查较前无改善或有加重。症候积分和减少< 30%。1. 6 统计学方法 应用SPSS 统计软件,计量资料采用t 检验,计数资料采用χ2检验。2 结果 本研究显示,慢性盆腔炎患者机体CD4+ 水平下降,CD8+ 水平上升,CD4+ /CD8+ 较正常时下降, IL - 2 值降低,说明本病与机体免疫功能下降密切相关。治疗后治疗组与对照组IL - 2 值均升高,与治疗前比较,差异有显著性,说明妇炎清颗粒可使CD4+上升,CD8+ 降低,且治疗效果明显优于对照组。 妇炎清颗粒是根据百岁名医刘云鹏主任医师的经验方研制而成,具有清热解毒,活血化瘀的功效。方中红藤、败酱草清热利湿为君药,二药共用同入下焦,清热解毒,活血化瘀之力倍增;三棱、莪术活血化瘀为臣药,二药中化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱; 柴胡、枳实、香附疏肝理气,赤白芍、丹参、酒大黄活血化瘀共为佐药; 甘草调和诸药,牛膝利湿化瘀,引药下行直达病所,共为使药。诸药合用,气血同治,使湿得出,热得请,瘀得散,气得行,共奏清热利湿,活血化瘀之功; 全方既能改善临床症状和体征,又能调节免疫功能,提高免疫力,是治疗慢性盆腔炎的一种安全有效的药物。
刘师18岁开始跟随父亲刘哲人学习,哲人先生一生以治温热病见长,在荆沙、宜昌等地颇负盛名。刘师回忆哲人先生在沙市行医,曾有弥市镇驻军阎旅长夫人病重,请哲人先生过江出诊,其症高热呕吐不止,哲人先生辨证为湿热郁阻中焦,胃气上逆,热胜于湿之湿热证,以苦辛通降法,拟半夏泻心汤加减,并亲自煎药,令其口饮少许,频频服下,热退呕止而愈。哲人先生说,沙市滨江,俗语“船在屋上行”,地处卑湿,气候炎热,屋皆平房,人烟稠密,发病以湿热为多,尤其是湿温较多,多用温病法治病。于是刘师在哲人先生指导下反复研读《温病条辨》、《瘟疫论》、《王孟英医学五种》等,领悟尤多,深得其中三昧。二十世纪四十年代,沙市湿温流行,沿门阖户,缠绵床褥,诸医多以人参败毒散、防风通圣散等辛温发散剂治疗,致津液劫伤,而湿热之邪仍滞留不去。刘师用黄芩滑石汤等淡渗利湿轻清灵动之品治疗,效果显著,于是医名大著。刘师尊前人“客邪贵乎早逐”、“邪不去则病不愈”的医学理论,提出“邪去则正自安,祛邪即扶正”,对温病初起的治疗主张必须祛邪为先,同时强调祛邪务早、务快、务尽,祛邪越早人体受到的损伤越轻,越有利于病邪的祛除和病后的康复,只有病邪得去,正气才能得到保护和恢复,并在多年后将这一思想运用到妇科疾病的诊治中,临床效验。刘师还指出:要祛除病邪,首先应明确病邪的性质,然后针对不同属性的病邪,制定不同的治法。如湿热证湿重于热者以《温病条辨》三仁汤为首选;热重于湿者,用自拟半夏芩连枳实汤加滑石、芦根治之;湿热并重者,常用《温病条辨》黄芩滑石汤加淡竹叶,鲜芦根治之;对病情较为危急,邪实较甚,邪毒内闭者,善使“至宝”“紫雪”“安宫牛黄丸”辈力挽危殆;对邪热入营血者清营汤、犀角地黄汤常用。刘师临床不轻用补法,处方用药以清灵见长。(一)苦辛淡法治疗带下病刘某,女,二十八岁,初诊诉白带量多已两年余,月经周期如常,经前三、四天腰痛,经来量一般,色暗,经期腹痛,月经已净十六天,现白带量多,色白,外阴痒,伴头晕重,胸闷,脘腹胀,腰痛,肢软,脉沉滑,舌质红,苔薄黄。妇检:外阴轻度充血,阴道畅,白带淡黄,量多,宫颈光滑,轻度充血,子宫常大,无压痛,双侧附件未见明显异常。白带常规检查:白细胞(+),清洁度Ⅱ。刘师以为是湿热郁阻三焦,治宜苦辛化气,淡渗利湿法,兼用外洗药。方药:黄芩滑石汤加味,黄芩、猪苓、大腹皮、蔻仁、竹叶、厚朴、川牛膝、乌药各九克、通草六克、滑石二十克、茯苓皮十五克,五剂水煎服,日一剂。外洗药:蛇床子、地肤子、苦参各三十克、白藓皮十五克,三剂,浓煎,先熏后洗,日一次。二诊时上方五剂已服完,白带较前减少,脘闷腹胀减轻,四肢有酸麻感,脉沉软滑,舌质淡红,舌苔黄,药已收效,又服上药十剂,洗药六剂,白带治愈。按语:本例患者久居卑湿之地,感受湿热之邪,湿热郁阻三焦。在上则为头晕重,胸闷;在中则为脘腹胀满;在下带脉失约,任脉不固,则为腰痛,带下量多;湿困经络,故见四肢酸软。湿热为患,清利湿热是治其本,澄源而流自塞,治用黄芩滑石汤加味。方中黄芩味苦,清湿中之热,又有燥湿之功;蔻仁、乌药辛温,芳香化浊开痞,行气化湿,气化则湿化;茯苓皮、通草、猪苓、滑石淡渗利湿;大腹皮加厚朴理气除湿散满,牛膝引药下行;此中刘师还加了一味点睛之药淡竹叶,清热利尿,使湿有出处,效果更好。患者湿热郁结,外阴作痒,另加外洗药,燥湿清热止痒。服药十五剂,洗药九剂,诸症基本消失,白带治愈。(二)苦辛淡法治疗产后热王某,女,二十九岁,足月顺产一婴,产后数天外出捡收衣服,即感畏寒,发热,口干喜饮,服银翘片未见好转,体温持续在39℃左右,继而发生呕吐,不能进食,胸闷,头昏重,口淡无味,白天汗出,近几天每天上午体温在38℃左右,晚上无汗,体温在39℃以上,脉弦滑数,110次/分钟,舌质暗红,舌苔黄腻,查血象无明显异常。此乃产后感受时令之邪,湿热阻滞中焦,宜清热利湿,表里两解,用黄芩滑石汤加减治疗。方药组成:黄芩、大腹皮、竹叶、厚朴、乌药、竹茹、法夏各九克,滑石三十克,茯苓皮十五克,蔻仁、通草、黄连各六克,姜炭三克,两剂水煎服,一日内服完。患者服药后体温开始下降,夜间降至正常,胸闷减轻,呕吐显著好转,能进少许饮食,但有时仍感畏寒,多汗,左关节酸软,脉弦软滑86次,舌质红暗,舌苔淡黄。继守上方去姜炭,加苡仁十五克,共两剂,水煎服。二诊时患者体温37.4℃,畏寒发热、胸闷较前减轻,脉弦软,63次∕分,舌质暗红,苔淡黄。此热势渐退,湿邪未尽。治宜清热利湿和胃为法,守上方去黄连、竹茹,加陈皮九克,共两剂,水煎服。三诊时服完上方体温已正常,精神大振,但食后略感胸闷,舌质淡红,舌苔淡薄,脉弦软缓58次∕分,此湿邪羁留未净,刘师以辛凉淡渗法,用三仁汤加减治疗:杏仁、法夏、厚朴、竹叶各九克,苡仁十五克,滑石二十克,通草、砂仁、藿香各六克,共两剂,水煎服。四诊时患者体温已正常四天,一般情况好,唯进食后略感胸闷,脉弦软68次∕分,舌质淡红,舌苔淡黄,舌根部较腻,守上方加石斛十二克,共三剂,巩固疗效。按语:本例患者因产后感受时令之湿邪而致病,湿邪困阻中焦,脾湿运化失司,胃失和降,则见胸闷,食后呕吐,湿邪化热,湿热相蒸,营卫失调,则见发热,恶寒,多汗,病属湿热两伤,湿热并重,表里俱病,治不可偏,用黄芩滑石汤加减,以清热利湿,表里双解。方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿,茯苓皮、大腹皮、通草淡渗利湿,湿去则热得解,藿香、蔻仁芳香化浊,除湿醒脾,半夏、竹茹、姜炭和胃降逆止呕,大腹皮合厚朴理气,滑石、竹叶清热利尿解表,全方清热利湿,两解表里,服药两剂,湿热缓解,故体温下降,胸闷呕恶减轻。次诊感右膝关节处酸软,仍是湿邪阻经络之征象,乃守前方去姜炭,加苡仁除湿舒筋。再诊时脉已不数,体温37.4℃以下,热势减轻,故于前方中去黄连、竹茹继服。服后发热已退,食后仍感胸闷,是热邪已解,湿邪羁留未净,故以辛凉淡渗为法,用三仁汤开其上焦肺气而收功。(三)苦辛寒法治疗产后热刘某,女,二十八岁,产后一周,诊时已发热三天,体温在39~39.5℃间,感胸闷,恶心,昨日呕吐一次,小腹胀,有时疼痛,恶露未净,色暗量少,大便结,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数,100次∕分。检查血常规在正常范围。询知患者居处低洼,喜食辛辣厚味,此乃湿热夹瘀血,治宜清热除湿,活血化瘀,刘师用自拟的验方半夏芩连枳实汤加味,法夏、荆芥、黄芩、枳实、厚朴、陈皮、杏仁、郁金各九克,当归、白芍、益母草各十五克,黄连六克,四剂水煎服,一日服两剂。二诊时患者体温正常,37~37.1℃之间,小腹已不胀痛,恶露干净,仅觉四肢酸软,脉弦软,76次∕分,舌质红,苔薄黄,此乃湿热减轻,治宜淡渗利湿,养血活血,方用黄芩滑石汤加味:黄芩、猪苓、大腹皮、蔻仁各九克,通草六克,当归、白芍、茯苓皮各十五克、滑石二十克,共三剂,水煎服,日一剂。三诊时患者四肢酸软基本消失,纳食增加,舌质淡红苔薄黄,脉弦软76次∕分,守上方三剂,巩固疗效。按语:本例患者久居湿地,喜食辛辣,以致湿热蘊结体内,产后阴血骤虚,使湿热之邪乘虚而作;产后为多瘀之时,湿热与瘀血蕴结为患,故发热,胸闷呕吐,腹痛。此时发热较甚,为热重于湿,湿热之中又兼瘀血,宜清热除湿,活血化瘀,刘云鹏用自拟验方半夏芩连枳实汤加味治疗,方中黄连、黄芩苦寒清热燥湿,半夏、陈皮和胃降逆止呕,枳实、厚朴、郁金调理气机,杏仁宣肺利气,润肠通便,加当归、白芍、益母草活血祛瘀,佐荆芥辛散透表,全方湿热两解,气血并调,因其病势急,故日投药两剂,连服两日,体温降至正常,胸闷呕恶止,小腹不疼痛,恶露干净。仅见四肢酸软,改用黄芩滑石汤苦辛化气,淡渗利湿,佐当归、白芍养血活血,去病调经两兼顾,服药三剂,湿邪得去,病情基本痊愈,守上方三剂,巩固疗效,防其再发。此例产后发热,为湿热蕴结所致,其治宜清热利湿,用苦辛寒法、苦辛淡法,以清利为主,辛淡渗湿,邪去则正自复,切忌辛温发表,助长湿热为患,若有兼挟症状,则于清热利湿药中兼治之,主次分明,方能药到病除。(四)分消走泄,宣展气机治疗妊娠恶阻王某,女,二十七岁,身体肥硕,孕二月,恶心呕吐十天,饮水即吐,不能进食,卧床不起已两日,口干口苦,大便干结,小便色黄,脉沉滑数102次∕分,舌质红,苔黄腻。此痰湿郁阻化热,胃失和降,治宜清热化痰,降逆止呕。方用黄连温胆汤加味:黄连、苏叶、枳壳各六克,法夏、陈皮、茯苓、竹茹各九克,甘草三克,三剂水煎服。二诊患者服上方后,呕吐减轻,能进少量饮食,但食后觉胸中闷阻,脉软滑,舌质红,舌苔黄腻,守上方加藿香9g,三剂水煎服,此后以上方加减共服药18剂,呕吐治愈,饮食完全恢复正常,精神好转。按语:患者身体肥硕,平素多痰湿,妊娠以后,经行停止,冲气上逆,胃失和降而发为呕吐,久呕伤津,阴伤生内热,痰湿从热化,阻于三焦,三焦为气化运行的通道,湿热留恋则三焦气化失司,故见口干口苦,大便干结,小便色黄,食后胸闷,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数等一系列症状。刘师认为其治疗宜分清走泄,宣展气机,以化湿热,用黄连温胆汤清热化痰,宽中止呕,加苏叶宣展气机,苏叶配伍黄连辛开苦降,分清三焦湿热,故呕吐减轻;食后仍觉胸闷,舌苔黄腻,加藿香芳香化浊,妊娠呕吐告愈。(五)清肺润燥养阴治疗妊娠恶阻某女,二十七岁,孕6月余,间断呕吐4月余。诊时频繁呕吐胃内容物,不欲进食,食入即吐,烦躁,四肢乏力,周身酸痛,无发热,无汗出等症,二便尚调。既往多次因“妊娠恶阻”在外院住院治疗,疗效不佳。查体正常,心肺未见明显异常。神清,精神差,面色苍白,表情痛苦,腹部膨隆,舌红,苔薄黄,脉沉数。诊为妊娠恶阻,治以滋阴润肺、降逆止呕,兼补胃气。刘师拟方:南北沙参各十五克,甘草六克,黑芝麻二十克,生石膏三十克,阿胶、麦冬、炙枇杷叶、桑叶、竹茹、川贝母、黄芩、杏仁各九克。嘱每日一剂,水煎频服。服完第一剂,呕吐减轻,欲进食,第三日早上呕吐明显减轻,面色转红润,四肢乏力好转,五剂服完后仅晨起轻微恶心,饮食可。 按语:本案患者以频繁呕吐、食入即吐为主症。呕吐日久,阴液大伤,气随液脱,导致气阴两伤,阴伤日久,郁热内生。刘师以清燥救肺汤加减,滋阴润肺,降逆止呕,兼以益气。肺阴得滋,肺气肃降,则一身之气机条畅,胃气得降而呕自止。待患者呕止,饮食转佳,水谷生化有源,体虚之症自可缓解,毋需大剂补益。妊娠恶阻是以恶心呕吐、头晕厌食,甚则食入即吐为主症的一类病症,其主要病机为素体胃虚,冲脉气盛,上逆犯胃,胃失和降。临床治疗本病多以调理中焦气机为主,治法为平冲降逆、和胃止呕,兼补胃气。刘师独辟蹊径,不降胃气,先清肺气。肺气清肃,气道通利,则冲气自平,胃气自降而呕止。清燥救肺汤出自《医门法律》,本为燥热伤肺重证而设。刘师取其方义,加减化裁,治疗妊娠恶阻证,疗效立显。(六)通腑泄热辛凉咸寒苦甘法治疗急性盆腔炎王某,女,三十七岁,已婚。因右少腹胀痛八天,恶寒发热七天,以“急性盆腔炎”收住入院。入院时阴道出血,色暗红夹血块,下腹压痛,体温39℃,妇检:子宫体略大,按压宫体宫颈有较多的脓血性分泌物流出,右侧附件压痛,B超检查提示右侧混合性包块﹙7.6×127.49999999999999px﹚,血常规检查:白细胞10.2×109/L,中性粒细胞75%,淋巴细胞25%,血沉70㎜/h。入院后以抗生素及解热镇痛药治疗,三天未效。急邀刘云鹏会诊,此时发热已九天不退,阴道出血增多,有大量血块,口干苦,小便黄,大便结,舌质红,苔黄腻,脉洪数116次∕分,刘师仔细查看病人后,认为这是热毒瘀血内结,气血两燔之候,证属热入血室,拟凉隔散加味,处方:芒硝、大黄、薄荷叶各九克,炒栀子、黄芩、竹叶、知母各十二克,连翘、芦根、赤芍各十五克,甘草六克,丹皮十克,蒲公英、二花、生石膏各三十克,急煎服,一日两剂。次日复诊,服上方后热退便通,体温36.4℃,诉右侧少腹掣痛,重按痛甚,口干苦,苔黄厚腻,脉数减88次∕分,继守原方煎服两剂,上症均减,唯阴道少量出血未净,舌淡红,苔黄干,脉细数88次∕分,曰病乃高热久羁,气虚阴伤,余热毒邪未尽之象,方用竹叶石膏汤化裁,以益气清热养阴,凉血解毒止血,处方:太子参、蒲公英各三十克,竹叶、麦冬、蒲黄炭各九克,丹皮、炒贯仲各十五克,炙甘草六克,服药后阴道血止,实验室检查正常,B超检查包块缩小,出院后继续门诊治疗。按语:本例热入血室乃温病范畴,从病情的发展看,初期经水半月方止,应是血热妄行,惜当时未能以清热凉血活血化瘀为治,以致热结于内,刘师认为疾病的发生,往往是外因通过内因而起作用的,时值盛夏,患者热郁于内又遭致外邪热毒的侵袭,入于血室,气血两燔,其症状表现为高热,口干苦溲黄,便结,阴道下血量多,苔黄厚,脉洪数等,热毒与血相结故形成癥块,此时急宜清热透营,凉血解毒,用辛凉咸寒苦甘法,以凉隔散上下分消以泻火热,合辛凉重剂白虎汤加减以退热保津,加丹皮、赤芍以凉血活血止痛,用蒲公英、银花以清热败毒,昼夜急服两剂,次日即脉静身凉,可称覆杯而愈,后仿竹叶石膏汤意以益气清热生津兼佐凉血止血药,热清血止,包块亦缩小。
2009年5月18日 农历四月二十四 两周前随刘师到病房会诊,一赵姓女患者,46岁,已婚,阴道不规则出血2月。B超提示子宫内膜厚18mm,子宫内膜诊刮病检结果为子宫内膜简单性增生,乳房胀,面色欠华,腰腹痛,舌淡暗,苔灰黄,脉沉72次/分,中医诊断:崩漏。曾经抗炎、止血、诊刮等治疗,阴道血仍不止。入院后经治医生用刘氏妇科验方健脾固冲汤治疗后,阴道出血仍不能止。刘师仔细查看病人后,认为这是一个更年期的月经失调,应该从脾肾入手治疗,是健脾固冲汤的适应症,但病人又有腰腹痛,舌质暗,为瘀血未去,当祛瘀之后再行健脾,建议先用活血药,再用健脾固冲汤。健脾固冲汤是刘师根据《伤寒论》黄土汤的原理创制的一个验方,主要用来治疗脾虚阴伤型崩漏、更年期月经失调等病。患者服活血祛瘀方一周后,果然阴道出血减少,再以健脾固冲汤治疗一周,患者阴道血止。常常有人跟我说想得刘师的秘方,实际上刘师并无秘方,秘方是秘而不传的方。刘师为了便于学生学习,把常用的处方编印成一本小册子,在他出版的专著中也都是原方载入,刘师常用的处方有伤寒、金匮方,有当代其他著名医家的验方,有他自己根据经方创制的新方,刘师说这些处方是经临床验证有效的方子,所以叫验方,在所有的病人的病历中,方药记载是清清楚楚。我认为刘师的秘方就时准确把握方药使用的时机,准确判断病情及精准的辨证施治。
刘云鹏主任医师是国家中医药管理局确定的第一批、第四批名老中医学术思想继承指导老师,湖北中医大师,享受国务院政府特殊津贴专家,并于2007年被中华中医药学会授予“中医妇科知名专家”称号。刘老行医济世80余年,积累了丰富的临床经验,现将刘老治疗盆腔炎性疾病的经验介绍如下。 一、湿和瘀是主要病因 盆腔炎性疾病以小腹痛、带下量多、月经紊乱为主要临床表现,属中医“盆腔炎”的范畴。刘老认为小腹痛是血瘀,带下量多是湿阻,湿热瘀阻,气血逆乱致月经不调。女子经期产后,或宫腔术后,血室开放,胞脉空虚,湿邪易乘虚而入,形成盆腔炎性疾病。湿邪粘滞缠绵,因此其病程长,日久难愈;湿邪易从热化,易阻滞气机,导致血瘀;妇女屡经经、孕、产、乳,易使机体处于血常不足,气偏有余的状态,尤其在经产之时,血液易于耗失,易致阴血不足,阳必失制,气必逆乱;现代快节奏的生活,更易导致妇女的肝郁气滞,气滞则血瘀。刘老强调湿瘀互结是本病病机关键所在,湿热瘀结又常常使本病由实而虚。 二、治疗强调祛邪为先 刘老治病主张祛邪为先,认为祛邪即所以扶正。对盆腔炎的治疗刘老主张以除湿和化瘀为主,根据辨证,可在祛邪以后调肝脾,理气血以扶正。以往论寒凝血瘀者有之,论湿热血瘀者颇感不足,刘老积80余年经验,从湿热瘀血着手,辨其虚实,调和气血,并以除湿化瘀贯彻始终,妙在除邪务尽,邪去则正自安。除湿化瘀处以柴枳败酱汤,调肝脾理气血处以除湿化瘀方,此二方是刘老根据80余年临床经验创制的,我们按此法治疗盆腔炎性疾病疗效显著。 三、验方介绍 1、柴枳败酱汤 柴枳败酱汤是刘老治疗盆腔炎性疾病的经验方,由《伤寒论》四逆散发展而成,由红藤30克、败酱草30克、三棱12克、莪术12克、柴胡9克、枳实9克、制香附12克、赤白芍各15克、丹参15克、酒大黄9克、牛膝12克、甘草6克组成。本方有清热利湿,活血化瘀止痛之功,用于治疗湿热瘀结型盆腔炎。辨证要点:小腹疼痛,按之明显,黄白带下稠粘,脘闷便结,脉滑数,舌红,苔黄厚等。急性发热者,可合五味消毒饮,或选加大小承气汤等;黄白带下有气味,可选加黄柏9克、蒲公英30克、苡仁30克;腰痛可加乌药9克。 方中红藤、败酱草清热利湿,化瘀止痛为君药;三棱、莪术活血化瘀为臣药;柴胡枢转气机,透达郁热,香附疏肝行气,枳实配柴胡升清降浊,调理气机,赤白芍敛阴活血,大黄酒制缓泻行瘀,丹参活血祛瘀,诸药行气活血共为佐药;甘草和中,并与芍药同用,缓急舒挛止痛,牛膝利湿化瘀,引诸药直达病所,与甘草共为使药。 2、除湿化瘀方 方药组成:当归9克、川芎9克、茯苓9克、赤白芍各15克、白术9克、泽泻9克、柴胡9克、枳实9克、甘草6克、玄胡索12克、川楝子12克。除湿化瘀方由《金匮要略》当归芍药散化裁而成,在当归芍药散基础上加入疏肝行气止痛药,具有健脾除湿、化瘀止痛之功,治疗反复发作、缠绵难愈的慢性盆腔炎之腹痛有很好的疗效。辨证要点:小腹隐痛绵绵,腰骶部酸痛,劳累、性交后、排便时及月经前后加重,可伴有低热,月经过少,白带增多,舌淡暗,舌体胖或边有齿痕,脉沉无力。 方中白术、茯苓、泽泻健脾除湿利水,当归、川芎养血活血,行血中之滞,芍药、甘草柔肝和中,缓急止痛,柴胡、枳实疏肝理气,川楝子、玄胡索活血理气止痛。因湿邪留滞体内,最易阻遏气机,使气机升降失常,故方中加入行气药,使气机通畅,促湿邪外出。诸药合用,相得益彰,使湿邪得出,瘀血得散,腹痛自止。此方驱邪而不忘扶正,补虚泻实。 四、医案 案1 李某,女,27岁,已婚;双少腹痛间作1年,舌红苔黄滑,脉滑76次/分;诊断:盆腔炎,证属湿热瘀阻,拟清热利湿、活血化瘀止痛,柴枳败酱汤和除湿化瘀方治疗,柴枳败酱汤和除湿化瘀方均是刘老治疗盆腔炎的经验方,两方的适应症和使用时间有所不同,当细细体会。 初诊:2004年3月4日。双少腹痛间作1年。患者诉1年前无明显诱因出现双少腹痛,经期加重,无腰痛,未经治疗。现腹痛加重,精神、饮食可,大小便正常。舌红苔黄滑,脉滑76次/分。平素月经规则7/32天,量中等,色红,经行腹痛,末次月经2004年2月26日。证属湿热瘀阻,拟清热利湿、活血化瘀止痛,柴枳败酱汤治疗。柴胡9g、枳实9g、赤白芍各15g、甘草6g、三棱12g、莪术12g、丹参20g、制香附12g、牛膝12g、红藤30g、败酱30g、酒大黄9g,7剂。 二诊:2004年3月11日。诉双侧少腹疼痛减轻,腰骶部掣痛,白带不多,无阴痒,精神、饮食可,大小便正常。舌红苔黄滑,脉沉弦76次/分。除湿化瘀方加威灵仙,当归9g、川芎9g、白芍15g、白术9g、茯苓9g、泽泻9g、柴胡9g、枳实9g、赤芍15g、甘草6g、玄胡12g、川楝子12g、威灵仙15g,7剂。 三诊:2004年3月25日。服上方后症状明显减轻,但仍感腰骶部掣痛,现月经未潮,白带稍多,无阴痒,精神、饮食可,大小便正常。舌红苔灰润,脉76次/分。守上方加补骨脂9g、黄柏9g、郁金9g,7剂。 四诊:2004年4月1日。诉已无腰腹痛,月经3月26日来潮,量同常,无痛经。舌红苔黄,脉64次/分。守上方,7剂。 按:从患者舌脉症状分析,本病归属于“盆腔炎”范畴,其病因病机为湿热入侵,与瘀血相结,蕴结于胞宫,阻滞胞脉,不通而痛。治宜清热利湿,化瘀止痛,方用柴枳败酱汤治疗。服药后热邪渐退,虚象显露,故改用除湿化瘀方加味治疗,因湿邪留滞体内,最易阻遏气机,使气机升降失常,故方中加入行气药,使气机通畅,以促湿邪外泻,并加用威灵仙驱风止痛。三诊时症状明显好转,仍感腰疼,故于原方基础上加用补骨脂补肾治腰疼,白带偏多加黄柏燥湿止带,加郁金以活血调经。服药后月经来潮,腹痛消失,继服7剂以巩固疗效。 案2 张某,女,41岁,已婚;间断双侧少腹隐痛二年余,舌红苔黄,齿痕,脉62次/分;诊断:盆腔炎,证属脾虚湿阻,拟健脾除湿,化瘀止痛法,除湿化瘀方加味。 初诊:2004年5月31日。间断双侧少腹隐痛二年余。患者2002年12月开始无明显诱因出现双侧少腹隐痛,同时伴白带色黄,时有异味。平素月经5/23-28天,量偏少,无血块,色红,经前腰酸痛,无腹痛,时有经前乳胀。末次月经2004年5月21日,量中,色红,无血块,4天净。现觉腰骶胀痛,两侧少腹隐痛,纳食可,夜寐可,大便干结,7天一行,小便可,白带色黄,无异味。舌红苔黄,齿痕,脉62次/分。证属脾虚湿阻,络脉瘀血,拟健脾除湿,化瘀止痛法,除湿化瘀方加味。当归9g、川芎9g、赤白芍各15g、白术9g、茯苓9g、泽泻9g、玄胡索12g、川楝子12g、柴胡9g、枳实9g、甘草6g、小茴9g、金毛狗脊15g、补骨脂9g、蒲公英30g,7剂。 二诊:2004年6月7日。服上药后少腹隐痛好转,今偶有两侧少腹隐痛,无腰酸,感腰骶胀痛,白带量可,色略黄,无异味,无阴痒,纳可,睡眠可,大便3-4天一行,手足心发热,无盗汗,无口干,无发热,舌暗红,苔黄厚,脉弦72次/分。守上方加知母、黄柏、牛膝,14剂。 三诊:2004年6月21日。诉服上药后少腹疼痛及腰骶疼痛好转,末次月经6月14日来潮,6天净,量可,色红,经前有腰骶伴脊柱胀痛,经来好转,无血块,现仍有腰骶轻微胀痛,手足心热,难以入睡,二便调,舌暗红,苔黄,脉68次/分。当归9g、川芎9g、赤白芍各15g、白术9g、茯苓9g、泽泻9g、玄胡索12g、川楝子12g、柴胡9g、枳实9g、甘草6g、小茴香9g、金毛狗脊15g、知母9g、蒲公英30g、黄柏9g、牛膝12g、乌药12g、葛根15g,14剂。 按:本例患者病程已2年余,症见腹隐痛,腰骶胀痛,带下色黄,大便结,舌红,苔黄,轻齿痕,属脾虚血瘀湿阻型盆腔炎,刘老认为其病机主要为脾肾亏虚,肝郁血瘀,湿热瘀血交结于胞宫、胞脉,影响冲任督脉及气血的逆行所致,治当健脾除湿,化瘀止痛,方用除湿化瘀方。该方健脾除湿为主,佐以理气活血之品,因气行则水湿运行正常,瘀随湿去,疼痛自止,又其大便结,苔黄,兼有热象,故加蒲公英清热除湿,腰酸、腰骶胀痛为肾虚所致,故加金毛狗脊,补骨脂补肾强腰,小茴香理气除胀,服药7剂,诸症减轻,但手足心发热,苔黄厚,乃阴虚内热较甚,故加知母、黄柏以滋阴清热泄火。三诊时疼痛基本好转,手足心仍热,难以入眠,故于上方去补骨脂,因其性温燥恐伤阴精,加乌药以增强理气除胀之功,其脊柱胀痛加葛根,服药后病愈,未见复发。
刘云鹏主任医师是国家中医药管理局确定的第一批、第四批名老中医学术思想继承指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家,并于2007年被中华中医药学会授予“中医妇科知名专家”称号。刘云鹏行医济世80余年,有丰富的临床经验,是一位德艺双馨的中医临床家。我作为全国名老中医刘云鹏的学术继承人,跟师学习三年,收获颇丰,现将部分跟师日记进行整理。2011年12月12日 农历十一月十八今日随刘师门诊,接诊的第三位病人是一个复诊病人,病人进门就高声和刘师打招呼,连声赞叹:“刘老,您太神奇了,中医太神奇了。”接过病人的病例查看,病人38岁,排卵期出血,刘师用血府逐瘀汤和杞菊地黄丸治疗3周。我看着病历好奇地问病人:“神奇在哪?”病人指着自己的脸对刘老说:“你发现我的脸变白了吗,脸上的斑也少多了。”我没有看到病人初诊时的情形,无法比较,但病人有明显的自觉症状改善,因此我留下了这份病历。病人排卵期出血,月经正常,满脸黄褐斑,呈釉褐色,面色发黑,舌体瘦薄。刘师所用的血府逐瘀汤是清代著名医家王清任所著《医林改错》中的名方,具有活血化瘀的功效,杞菊地黄丸具有滋肾养肝的作用。根据病人的症状体征,黑色主水,黑色为肾色,由此可以判断此病人应为肾虚血瘀,用杞菊地黄丸补肾,用血府逐瘀汤活血而血止,正所谓瘀血不去,新血不得归经,因此补肾活血,阴道血止,面色变得明亮,黄褐斑渐褪,此真乃辨证之妙。仔细研读这份病案后,我更深刻的体会到了刘师常说的女人以血为本,女子要想青春常驻,容颜保持美丽,就要时刻保持气血的畅通。 中医的精华在于辨证,通过辨证,相同的病可以用不同的方法治疗,不同的病可以用相同的方法治疗,此即“同病异治、异病同治”,要辨证准确,就要有扎实的中医基础,所以刘师常常告诫我们要多读经典,多临床,积累经验。百岁名医,中医功底之深厚,思维之敏捷清晰,不得不令我辈佩服之至。